Maleolarni prijelomi gornjeg nožnog zgloba
(M.Cesarec. D Grgurović, M. Poljak)
Zglobni prijelomi imaju vrlo važnu
ulogu u traumatologiji posljednjih nekoliko decenija. Maleolarni
prijelomi u području gornjeg nožnog zgloba tu imaju značajno mjesto . Ozljeđenici su najčešće ljudi mlađe i srednje životne
dobi, a sportske aktivnosti i rekreacija su česti uzrok traume.
U našoj kazuistici na maleolarne prijelome otpada 10% svih pacijenata liječenih na našem
odjelu. Kao i u drugim područjima traumatologije i na ovom području došlo je do značajnih pomaka
u shvaćanju i terapiji ozljede, ali ni do danas svi problemi nisu riješeni.
Mnogobrojni operativni zahvati u
području skočnog zgloba uvjerili su nas da još mnoge dileme nisu razriješene. Sve do sada
poznate klasifikacije su nedostatne, a nejasna je i važnost i uloga pojedinih terapeutskih
postupaka. Ovaj rad je još jedan doprinos razjašnjenju ovog problema. Približavanje anatomije,
nastanka povrede, klasifikacije ozljede, dijagnostike te terapije pretpostavljeni su ciljevi ovog
rada.
U formiranju viljuške skočnog
zgloba sudjeluju koštano ligamentarne strukture koje zajednički utječu na funkciju gornjeg nožnog
zgloba. Naročitu pažnju treba obratiti na :
 |
1.
Lateralni dio skočnog zgloba (fibula, lateralni kolateralni ligament)
|
|
2.
sindesmozu (prednji i stražnji fibulotibialni ligament, interosealni ligament, stražnji dio
tibie)
|
|
3.
medijalni dio skočnog zgloba ( tibijalni maleol, deltoidni ligament)
|
Fibula
|
1/6 opterećenja donjeg
ekstremiteta otpada na
fibulu, ostatak na tibiju
|
|
fibula uvjetuje stabilnost skočnog zgloba
|
|
sprečava
pomak talusa
|
|
skraćenje ili loša rotacija fibule
dozvoljava pomak talusa, ( Talar tilt) čak i ako je deltoidni ligament neozlijeđen
|
|
čak i mali pomak značajno utječe na
kontaktnu zglobnu plohu
 |
1mm lateralnog pomaka talusa smanjuje
kontaktnu plohu 42%
|
|
3 mm lateralnog pomaka talusa smanjuje
kontaktnu plohu > 60%
|
|
Sindesmoza
|
Ozljeda prednjeg tibiofibularnog ligamenta
uzrokuje dijastazu od 2.3 mm
|
|
Ozljeda prednjeg tibiofibularnog ligamenta i
interosealnog ligamenta uzrokuje dijastazu od 4.5 mm
|
|
Ako su ozlijeđena sva tri ligamenta
dijastaza
je 7.3 mm
|
Deltoidni ligament
|
Površni dio (tibionavikularni te tibiokalkanearni
ligament)
|
Ozljeda uvjetuje inverziju
glave talusa te valgus deformitet
|
|
|
Duboki dio (tibiotalarni ligament )
|
Ozljeda uvjetuje lateralni pomak talusa te vanjsku
rotaciju talusa
|
|
Anamneza i status nezaobilazni
su dio dijagnostike ozljeda skočnog zgloba. Radi se uvijek o indirektnoj traumi, te je korisno
ustanoviti u kojem je položaju bilo stopalo za vrijeme nastanka povrede.
Edem skočnog zgloba,
deformitet, patološka pomičnost te krepitacije ukazuju na ozljedu skočnog zgloba. Vrlo često
zglob je luksiran, a pacijent nepokretan.
RTG dijagnostika svakako ima
nezaobilaznu ulogu u dijagnostici ove ozljede. Obavezno je učiniti AP te profilnu snimku skočnog
zgloba kao i RTG snimku zglobne viljuške.
Svakako su korisne kose snimke
te stres snimke.
Kod A-P snimke RTG zrake idu okomito na smjer stopala. Kod
RTG snimke zglobne viljuške noga mora biti rotirana za 20 stupnjeva prema unutra
Kod snimke zglobne viljuške naročitu pozornost obraćamo na:
|
Pomak talusa prema lateralno:
|
Medijalni prazni
prostor ukazuje na ozljedu deltoidnog ligamenta
|
|
|
Skraćenje
fibule
|
Talokruralni kut mora
biti između 8 i 14 stupnjeva
|
|
tibiofibularna linija ne smije biti prekinuta
|
|
|
Rotacija fibule ili lateralni pomak
|
Tibiofibularna linija
|
|
Integritet
sindesmoze
|
|
|
Osteohondralne ozljede talusa
|
Kod
obje snimke obraćamo pažnju na:
|
tibiofibularni
prazni prostor
|
To je slobodni prostor između lateralnog ruba stražnjeg dijela tibije
(incisura fibularis) i
medijalnog ruba fibule mjereno 1 cm iznad zglobne linije
|
|
Normalno
je manji
od 5-6 mm na
AP
i na snimci zglobne viljuške
|
|
Prazni prostor veći od 10 mm ukazuje
na ozljedu sindesmoze
|
|
|
Tibiofibularno prekrivanje treba biti veće od 6 mm ili 42 %širine fibule:
|
Lauge Hansenova klasifikacija
To je najstarija klasifikacija koja
je kasnije u nekoliko navrata modificirana, a govori nam o etiologiji ozljede.
Prema poziciji stopala za vrijeme ozljede, ozljede gornjeg nožnog
zgloba se dijele na:
|
Pronacijsko abdukcijske ozljede
|
|
Pronacijsko vanjskorotacijske
ozljede
|
|
Supinacijsko addukcijske ozljede
|
|
Supinacijsko vanjskorotacijske
ozljede
|
Najčešći prijelomi su
supinacijski i to kombinacija s vanjskom rotacijom 69% a s addukcijom 16 %.Pronacijski prijelomi su rjeđi, te su u kombinaciji s vanjskom rotacijom zastupljeni 8% a s abdukcijom 7%.
Prema prijelomu
fibule možemo zaključiti o kakvom se tipu prijeloma radi.
|
kod supinacijsko
vanjskorotacijskog prijeloma frakturna pukotina ide od dolje i naprijed prema gore i straga, |
|
kod
supinacijsko addukcijskog prijeloma frakturna pukotina je uglavnom smještena horizontalno,
|
|
kod
pronacijsko abdukcijske ozljede prijelomna pukotina je položena više horizontalno s nešto uzdignutim krajem
prema lateralno.
|
|
kod
pronacijsko vanjskorotacijske
ozljede pukotina ide od naprijed i gore prema straga i dolje
|
A – O klasifikacija
Ova klasifikacija je općenito prihvaćena a prvobitna klasifikacija od B.G.
Webera je kasnije modificirana od R. Danisa i postala je popularna kao A-B-C klasifikacija
po AO grupi.
Klasificira ozljede prema visini prijeloma fibule:
|
A ispod sindesmoze
|
|
B u visini sindesmoze
|
|
C iznad sindesmoze
|
Svaki od ovih tipova dijeli se nekoliko podtipova koji nam govore koje su sve ostale koštanoligamentarne
strukture ozljeđene .
A
|
|
|
Ozljede ispod sindesmoze
|
|
|
A1
|
|
Izolirane
|
|
|
|
.1
|
Ruptura lateralnog kolateralnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Prijelom vrška fibularnog maleola
|
|
|
|
.3
|
Poprečni prijelom fibularnog maleola
|
|
|
A2
|
|
S prijelomom medijalnog maleola
|
|
|
|
.1
|
Ruptura lateralnog kolateralnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Prijelom vrška fibularnog maleola
|
|
|
|
.3
|
Poprečni prijelom fibularnog maleola
|
|
|
A3
|
|
Dorzomedijalni prijelom tibije
|
|
|
|
.1
|
Ruptura lateralnog kolateralnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Prijelom vrška fibularnog maleola
|
|
|
|
.3
|
Poprečni prijelom fibularnog maleola
|
B
|
|
|
Prijelom fibule kroz sindesmozu
|
|
|
B1
|
|
Izolirani
|
|
|
|
.1
|
Jednostavni
|
|
|
|
.2
|
Jednostavni s rupturom prednje sindesmoze
|
|
|
|
.3
|
Višekomadni
|
|
|
B2
|
|
S ozljedom medijalno
|
|
|
|
.1
|
Jednostavni s rupturom prednje sindesmoze i deltoidnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Jednostavni s rupturom prednje sindesmoze i prijelomom med. maleola
|
|
|
|
.3
|
Višekomadni
|
|
|
B3
|
|
S ozljedom medijalno te prijelomom Volkmanovog trokuta
|
|
|
|
.1
|
Jednostavni, s rupturom deltoidnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Jednostavni s prijelomom medijalnog maleola
|
|
|
|
.3
|
Višekomadni s prijelomom medijalnog maleola
|
C
|
|
|
Prijelom fibule iznad sindesmoze
|
|
|
C1
|
|
Dijafizarni prijelom fibule – jednostavni
|
|
|
|
.1
|
Ruptura deltoidnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Prijelom medijalnog maleola
|
|
|
|
.3
|
Prijelom medijalnog maleola i Volkmanovog trokuta
|
|
|
C2
|
|
Dijafizarni prijelom fibule višekomadni
|
|
|
|
.1
|
Ruptura deltoidnog ligamenta
|
|
|
|
.2
|
Prijelom medijalnog maleola
|
|
|
|
.3
|
Prijelom medijalnog maleola i Volkmanovog trokuta
|
|
|
C3
|
|
Prijelom fibule proksimalno
|
|
|
|
.1
|
Bez skraćenja i bez prijeloma Volkmanovog trokuta
|
|
|
|
.2
|
Sa skraćenjem – bez prijeloma Volkmanovog trokuta
|
|
|
|
.3
|
Ozljeda medijalno i prijelom Volkmanovog trokuta
|
Nedostatak Lauge Hansenove klasifikacije je što ne definira jednoznačno sve prijeloma, a A
– O klasifikacije što nam ne govori o nastanku ozljede iako bi općenito mogli reći da su C
tipovi pronacioni prijelomi, supinacijsko vanjskorotacijski tipovi B, a supinacijsko addukcijske
ozljede tipovi A. Postoje i niski prijelomi fibule tipa C koji su supinacijski.
Terapija
Supinacijsko
vanjskorotacijski prijelomi Tip A
Konzervativna terapija
|
Avulzioni prijelomi
bez ili s minimalnim pomakom, bez oštećenja medijalno
|
Gips s petom za hodanje ( 6 – 8 tjedna)
|
|
Operativna
indikacija
|
Dislocirani i
nestabilni prijelomi maleola fibule, s oštećenim mekim tkivima
|
|
Dislocirani prijelom
medijalnog zglobnog kompleksa
|
|
Okomiti tip prijeloma
medijalnog maleola s ili bez prijeloma stražnjeg trokuta
|
|
Osteohondralni
prijelomi medijalne zglobne plohe tibije ili talusa |
Supinacijsko
addukcijski prijelom Tip B Operativna
indikacija
|
Nestabilni prijelomi:B2,B3
|
|
Prisutnost edema medijalno, |
|
> 4 mm praznog prostora medijalno na standardnim ili stres snimkama
|
Operativna
tehnika
|
Osteosinteza lateralnog
maleola;
|
|
Osteosinteza medijalnog
maleola;
|
|
Ako medijalni maleol nije frakturiran, rutinska eksploracija medijalne strane
nožnog zgloba nije nužna u koliko ne postoji sumnja na nemogućnost repozicije uslijed
interpozicije deltoidnog ligamenta ili tetive tibialis posteriora
|
Pomak ili skraćenje fibule za više od dva mm dovest će do znatnog povećanja
pritiska na zglobnu plohu (Thordarson et al 1997.,)
Prijelomi
tipa C
Konzervativna terapija samo kod prijeloma C3.1
Kod svih ostalih
prijeloma s dislokacijom fragmenata i skraćenjem fibule većim od 2 mm postoji operativna
indikacija
|
osteosinteza fibule |
|
osteosinteza tibijalnog maleola i stražnjeg trokuta |
|
fiksacija sindesmoze samo kod C3.2 te C3.3 |
Tehnika fiksacije sindesmoze
U literaturi se spominje nekoliko načina fiksacije sindesmoze
Kirschnerovim žicama: - dvije 1.5 mm kirschnerove žice uvedene koso kroz distalnu tibiofibularnu
sindesmozu;
|
fiksacija je nešto slabija,
ali dozvoljava fiziološku funkciju zgloba, i ne zahtjeva rano vađenje stranog tijela;
|
fiksacija
šavovima: - kroz
dva uska otvora na fibuli i tibiji međusobnog razmaka 7 – 10 mm iznad sindesmoze oko 2,5 cm uvede se šav Ethibond No 5
u obliku petlje;
|
Nema potrebe odstranjivanja stranog tijela, a niti rizika od pucanja alenteze
|
|
U radovima RS Millera i suradnika (JTO
1999), tehnika
sa šavom pokazuje slične karakteristike kao i trikortikalna fiksacija vijkom; |
fiksacija
vijcima:
fiksacija
vijcima:
|
Vijak
se smije postaviti najniže 1 cm iznad sindesmoze ili 4 cm iznad zglobne plohe
|
Vijak smješten kroz
sindesmozu uzrokuje kalcifikacije i bolove;
|
|
U koliko je vijak smješten
previsoko uzrokuje vanjsku rotaciju vrška fibule;
|
|
|
Vijak mora biti postavljen paralelno sa zglobnom plohom
|
pomak distalne fibule;
|
|
|
fibula
mora biti reponirana u zglobnu udubinu na tibiji
|
stražnja ili prednja
subluksacija talusa;
|
|
|
2
sindesmotska vijka koja zahvaćaju tri korteksa daju znatno veću stabilnost od
jednog vijka
|
U koliko vijak zahvaća
samo tri korteksa, normalna vanjska rotacija fibule tokom dorzalne fleksije skočnog zgloba ostane netaknuta |
|
U koliko dođe do
pokreta u skočnom zglobu, vijak se prije razlabavi, te ne dolazi do pucanja |
|
|
Ulazak vijka u medijalni korteks riskira pucanje vijka
|
Indikacije za sindesmotski vijak
|
Visoke fibularne frakture
|
čak i kod anatomske fiksacije prijeloma medijalnog maleola
sindesmotski vijak je
indiciran kod prijeloma fibule iznad 15 cm od zglobne plohe.
|
|
|
sindesmotski vijak je preporučljiv kod ozljede deltoidnog ligamenta, puknuća kompletne
sindesmoze, te pomaka talusa s ili bez dijastaze fibule.
|
Kontraindikacije za sindesmotski vijak
|
Prijelomi fibule
< 3 cm od
zglobne plohe
|
anatomska repozicija fibule, obnavlja stabilnost sindesmoze
|
|
|
| | 
